METACOD — АНКЕТА ПАЦИЕНТА

Распечатайте, заполните от руки, затем сфотографируйте каждую страницу и отправьте врачу.
English · Français · Español · עברית · العربية

ФИО · Возраст · Пол

Общие симптомы

Отметьте Да или Нет в каждой строке.

Постоянная усталость
Плохой сон
Тревога / стресс
Подавленность / плохое настроение
Лишний вес / трудно похудеть
Тяга к сладкому
Вздутие живота
Запор
Понос / жидкий стул
Изжога / рефлюкс
Отёки (ноги, лицо)
Одышка при нагрузке
Сердцебиение / перебои
Боль в груди
Частые головные боли
Головокружение
Боль в суставах
Боль в спине
Мышечные судороги
Холодные руки / ноги
Ночная потливость
Сухость кожи / слизистых
Зуд кожи
Снижение либидо / половые проблемы
Просыпаетесь ≥2×/ночь помочиться
«Туман» в голове / плохая концентрация

Нервная система и ощущения

Отметьте Да или Нет в каждой строке.

Дрожь в руках или теле
Тики, мышечные подёргивания
Внутренняя дрожь / вибрация
Сердцебиение, неровный ритм
Внезапные панические атаки
Скачущие мысли, трудно удержать
Неусидчивость, не сидится на месте
Блуждающие боли
Спазмы или судороги
Онемение, покалывание, «мурашки»
Симптомы резко появляются и исчезают
Мигрирующие отёки
Головокружение при повороте/движении
Быстрый рост/изменение родинок или уплотнений
Симптомы зависят от смены погоды

Температура, жажда и потливость

Отметьте Да или Нет в каждой строке.

Горячая кожа, легко краснеет
Ощущение жара/жжения внутри
Приливы жара
Сильная жажда, тянет на холодное питьё
Частые воспаления / гной
Субфебрильная / повышенная температура
Раздражительность, вспыльчивость, гнев
Эйфория, возбуждение, избыток энергии
Красные глаза / лицо
Горечь во рту, жгучий рефлюкс
Тёмная концентрированная моча
Ощущение частого сердцебиения
Бессонница от жара/возбуждения
Хуже в жару / духоту
Облегчение от прохлады / холода

Отёки, задержка жидкости и вес

Отметьте Да или Нет в каждой строке.

Отёки ног, лица, век
Тяжесть, дряблость
Вздутие, метеоризм
Лишний вес, трудно сбросить
Тяга к сладкому и мучному
Обильная слизь, мокрота, насморк
Влажная, потливая кожа
Высокий сахар / диабет
Апатия, вялость, «туман»
Сонливость после еды
Утренняя отёчность (лицо, пальцы)
Обильные водянистые выделения
Замедленное, «вязкое» мышление
Хуже в сырость / влажность

Кожа, волосы и ногти

Отметьте Да или Нет в каждой строке.

Постоянная сухость рта, глаз, кожи
Сухая, шелушащаяся, тонкая кожа
Трещины кожи, сухие слизистые
Запор, твёрдый сухой стул
Потеря веса, потеря мышц
Утренняя скованность суставов / аутоиммунное
Сухой кашель, без мокроты
Уплотнения, рубцы, фиброз
Ломкие волосы и ногти
Сухие глаза/рот + больные суставы
Замкнутость, уныние, ригидное мышление
Ухудшение памяти, угасание интересов
Плохое заживление, истончение тканей
Хуже в сухом воздухе / отопительный сезон

Кровообращение и чувствительность к холоду

Отметьте Да или Нет в каждой строке.

Постоянно мёрзнете, зябкость
Холодные руки и ноги
Бледные или синюшные конечности
Низкое давление, слабость
Медленный пульс, вялость
Сонливость, пересыпание, трудно проснуться
Плотный холодный отёк
Замедленность во всём
Страхи, тревога о будущем, уныние
Онемение от холода
Плохо переносите холодную еду/питьё
Снижен аппетит, холод в животе
Депрессия, апатия, потеря воли
Хуже на холоде / морозе

Ваши закономерности и триггеры

Когда хуже?
Вам лучше
Что облегчает?
Как началось?
Характер боли/ощущения
Что явно ухудшает?
Что появилось первым?
Вас тянет на

Установленные диагнозы

Отметьте Да или Нет в каждой строке.

Диабет / преддиабет
Гипертония
Болезнь сердца
Болезнь щитовидной железы
Рак (когда-либо)
Аутоиммунное заболевание
Болезнь печени
Болезнь почек
Астма / ХОБЛ
Депрессия / тревога (диагностированные)

Текущие препараты

Отметьте Да или Нет в каждой строке.

Лекарства от давления
Лекарства от диабета (вкл. инсулин)
ГПП-1 (Ozempic/Victoza/Wegovy/Mounjaro)
Статины
Антикоагулянты (Eliquis/Xarelto/Варфарин)
Гормоны щитовидной железы
Антидепрессанты / снотворные
Обезболивающие регулярно
Антациды/ИПП (омепразол и т.п.)
Кортикостероиды

Настроение (PHQ-9)

За последние 2 недели как часто вас беспокоило следующее? Отметьте один вариант в строке.

Мало интереса или удовольствия от дел
Подавленность, тоска или безнадёжность
Проблемы со сном или пересыпание
Усталость или мало энергии
Плохой аппетит или переедание
Плохо о себе / чувство неудачника
Трудно сосредоточиться
Замедленность речи/движений или беспокойство
Мысли, что лучше умереть, или о самоповреждении

Тревога (GAD-7)

За последние 2 недели как часто вас беспокоило следующее? Отметьте один вариант в строке.

Нервозность, тревога или взвинченность
Не удаётся остановить или контролировать тревогу
Слишком много беспокойства о разном
Трудно расслабиться
Так неспокойно, что трудно усидеть
Легко раздражаетесь
Страх, будто случится что-то ужасное

Ваши анализы

Перепишите значения из вашего анализа. Заполняйте только то, что есть — пустые поля допустимы.

HbA1c (гликир. гемоглобин)
Глюкоза натощак
ТТГ
Креатинин
СКФ
Общий холестерин
ЛПНП (LDL)
ЛПВП (HDL)
Триглицериды
АЛТ
АСТ
Витамин D
Витамин B12
Ферритин
СРБ
АД (сис/диа) напр. 135/85
Тип стула по Бристолю (1–7)
Другие важные анализы

Что вы принимаете (название, доза):

Опишите, что вас беспокоит — все жалобы своими словами:

📎 Прикрепить фото (камера/галерея)

На бумаге загрузка невозможна, поэтому при отправке приложите чёткие фото: (a) последний анализ, (b) любую выписку, (c) поражённую кожу/зону, (d) фото лица — только с вашего согласия.

Анализы
Выписка из больницы
Поражённый участок / кожа
Лицо (необязательно)

Фото автоматически сжимаются перед отправкой (общий лимит 10 МБ).

Анкета пациента METACOD (169 пунктов) · Форма только собирает информацию и не является диагнозом. Диагноз, дозы и лечение — в ответственности лечащего врача. Сфотографируйте каждую заполненную страницу при хорошем свете и отправьте все страницы.