METACOD — CUESTIONARIO DE ADMISIÓN DEL PACIENTE

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Nombre completo · Edad · Sexo

Síntomas generales

Marque Sí o No en cada línea.

Fatiga constante
Sueño deficiente
Ansiedad / estrés
Ánimo bajo / depresión
Sobrepeso / dificultad para adelgazar
Antojos de azúcar
Hinchazón abdominal
Estreñimiento
Diarrea / heces blandas
Acidez / reflujo
Hinchazón (piernas, cara)
Falta de aire al esfuerzo
Palpitaciones / latidos irregulares
Dolor en el pecho
Dolores de cabeza frecuentes
Mareos
Dolor articular
Dolor de espalda
Calambres musculares
Manos / pies fríos
Sudores nocturnos
Piel / mucosas secas
Picazón en la piel
Libido baja / problemas sexuales
Despertar ≥2×/noche para orinar
Niebla mental / poca concentración

Sistema nervioso y sensaciones

Marque Sí o No en cada línea.

Temblor en manos o cuerpo
Tics, espasmos musculares
Temblor / vibración interna
Palpitaciones, ritmo irregular
Ataques de pánico repentinos
Pensamientos acelerados, difíciles de fijar
Inquietud, no poder quedarse quieto
Dolores migratorios
Espasmos o calambres musculares
Entumecimiento, hormigueo, cosquilleo
Síntomas que aparecen y desaparecen de golpe
Edema cambiante
Mareo al girar/moverse
Crecimiento/cambio rápido de lunares o bultos
Síntomas según cambios de clima

Temperatura, sed y sudoración

Marque Sí o No en cada línea.

Piel caliente, se enrojece fácil
Sensación de calor/ardor interno
Sofocos
Sed intensa, ganas de bebidas frías
Inflamación / pus frecuentes
Febrícula / temperatura elevada
Irritabilidad, mal genio, ira
Euforia, agitación, exceso de energía
Ojos / cara enrojecidos
Boca amarga, reflujo ardiente
Orina oscura concentrada
Sensación de latido acelerado
Insomnio por calor/agitación
Empeora con calor / ambiente cargado
Alivio con lo fresco / frío

Edema, retención y peso

Marque Sí o No en cada línea.

Hinchazón piernas, cara, párpados
Pesadez, flacidez
Hinchazón, flatulencia
Sobrepeso, difícil de bajar
Antojo de dulces y almidones
Mucosidad abundante, flema, goteo nasal
Piel húmeda, sudorosa
Azúcar alta / diabetes
Apatía, lentitud, niebla
Somnolencia después de comer
Hinchazón matinal (cara, dedos)
Secreción acuosa abundante
Pensamiento lento, pegajoso
Empeora con humedad

Piel, cabello y uñas

Marque Sí o No en cada línea.

Sequedad constante boca, ojos, piel
Piel seca, escamosa, fina
Grietas en la piel, mucosas secas
Estreñimiento, heces duras y secas
Pérdida de peso, pérdida muscular
Rigidez articular matinal / autoinmune
Tos seca, sin flema
Induraciones, cicatrices, fibrosis
Cabello y uñas quebradizos
Ojos/boca secos + articulaciones doloridas
Aislamiento, tristeza, pensamiento rígido
Deterioro de memoria, pérdida de intereses
Cicatrización deficiente, adelgazamiento de tejidos
Empeora con aire seco / calefacción

Circulación y sensibilidad al frío

Marque Sí o No en cada línea.

Siempre con frío, friolero
Manos y pies fríos
Extremidades pálidas o azuladas
Presión baja, debilidad
Pulso lento, letargo
Somnoliento, duerme de más, cuesta despertar
Edema frío y firme
Lentitud en todo
Miedos, preocupación por el futuro, desánimo
Entumecimiento por el frío
Poca tolerancia a comida/bebida fría
Apetito reducido, vientre frío
Depresión, apatía, pérdida de voluntad
Empeora con frío / helada

Sus patrones y desencadenantes

¿Cuándo empeora?
Se siente mejor
¿Qué alivia?
¿Cómo empezó?
Carácter del dolor/sensación
¿Qué lo empeora claramente?
¿Qué apareció primero?
Le apetece

Diagnósticos conocidos

Marque Sí o No en cada línea.

Diabetes / prediabetes
Hipertensión
Enfermedad cardíaca
Enfermedad tiroidea
Cáncer (alguna vez)
Enfermedad autoinmune
Enfermedad hepática
Enfermedad renal
Asma / EPOC
Depresión / ansiedad (diagnosticada)

Medicación actual

Marque Sí o No en cada línea.

Medicamentos para la presión
Medicamentos para diabetes (incl. insulina)
GLP-1 (Ozempic/Victoza/Wegovy/Mounjaro)
Estatinas
Anticoagulantes (Eliquis/Xarelto/Warfarina)
Hormonas tiroideas
Antidepresivos / somníferos
Analgésicos con regularidad
Antiácidos/IBP (omeprazol, etc.)
Corticosteroides

Estado de ánimo (PHQ-9)

Durante las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado los siguientes problemas? Marque una casilla por fila.

Poco interés o placer en hacer cosas
Sentirse decaído, deprimido o sin esperanza
Problemas para dormir o dormir demasiado
Cansancio o poca energía
Poco apetito o comer en exceso
Sentirse mal consigo mismo / un fracaso
Dificultad para concentrarse
Moverse/hablar despacio o estar inquieto
Pensamientos de que sería mejor estar muerto o de hacerse daño

Ansiedad (GAD-7)

Durante las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado los siguientes problemas? Marque una casilla por fila.

Sentirse nervioso, ansioso o al límite
No poder parar o controlar la preocupación
Preocuparse demasiado por distintas cosas
Dificultad para relajarse
Tan inquieto que cuesta quedarse quieto
Irritarse o molestarse con facilidad
Sentir miedo como si algo terrible fuera a pasar

Sus valores de laboratorio

Copie los valores de su informe de laboratorio. Complete solo lo que tenga — los espacios en blanco están bien.

HbA1c
Glucosa en ayunas
TSH
Creatinina
TFGe
Colesterol total
LDL
HDL
Triglicéridos
ALT
AST
Vitamina D
Vitamina B12
Ferritina
PCR
PA (sis/dia) p.ej. 135/85
Tipo de heces Bristol (1–7)
Otros análisis importantes

Lo que toma (nombre, dosis):

Describa lo que le molesta — todas sus molestias con sus palabras:

📎 Adjuntar fotos (cámara/galería)

En papel no puede subir archivos; adjunte fotos nítidas al enviar este formulario: (a) su último informe de laboratorio, (b) cualquier informe hospitalario, (c) la piel / zona afectada, (d) una foto del rostro solo si lo consiente.

Análisis
Informe hospitalario
Zona / piel afectada
Rostro (opcional)

Las fotos se comprimen automáticamente antes de enviarlas (límite total 10 MB).

Cuestionario de admisión METACOD (169 ítems) · Este formulario solo recopila información y no es un diagnóstico. El diagnóstico, las dosis y el tratamiento son responsabilidad del médico tratante. Fotografíe cada página completada con buena luz y envíe todas las páginas.