METACOD — QUESTIONNAIRE D'ADMISSION DU PATIENT

Veuillez imprimer, remplir à la main, puis photographier chaque page et la renvoyer à votre médecin.
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Nom complet · Âge · Sexe

Symptômes généraux

Cochez Oui ou Non pour chaque ligne.

Fatigue constante
Mauvais sommeil
Anxiété / stress
Humeur dépressive / triste
Surpoids / difficulté à perdre
Envies de sucre
Ballonnements
Constipation
Diarrhée / selles molles
Brûlures d'estomac / reflux
Gonflement (jambes, visage)
Essoufflement à l'effort
Palpitations / battements irréguliers
Douleur thoracique
Maux de tête fréquents
Vertiges
Douleurs articulaires
Mal de dos
Crampes musculaires
Mains / pieds froids
Sueurs nocturnes
Peau / muqueuses sèches
Démangeaisons cutanées
Baisse de libido / troubles sexuels
Réveils ≥2×/nuit pour uriner
Brouillard mental / concentration faible

Système nerveux & sensations

Cochez Oui ou Non pour chaque ligne.

Tremblement des mains ou du corps
Tics, secousses musculaires
Tremblement / vibration interne
Palpitations, rythme irrégulier
Crises de panique soudaines
Pensées rapides, difficiles à fixer
Agitation, incapacité à rester assis
Douleurs migrantes
Spasmes ou crampes musculaires
Engourdissement, picotements, fourmillements
Symptômes qui apparaissent et disparaissent brusquement
Œdème changeant
Vertiges en tournant/bougeant
Croissance/changement rapide de grains de beauté ou masses
Symptômes liés aux changements de météo

Température, soif & transpiration

Cochez Oui ou Non pour chaque ligne.

Peau chaude, rougit facilement
Sensation de chaleur/brûlure interne
Bouffées de chaleur
Soif intense, envie de boissons froides
Inflammations / pus fréquents
Fièvre légère / température élevée
Irritabilité, colère, rage
Euphorie, agitation, excès d'énergie
Yeux / visage rouges
Bouche amère, reflux brûlant
Urine foncée concentrée
Sensation de cœur qui bat vite
Insomnie due à la chaleur/agitation
Aggravation par la chaleur / air confiné
Soulagement par le frais / froid

Œdème, rétention & poids

Cochez Oui ou Non pour chaque ligne.

Gonflement jambes, visage, paupières
Lourdeur, relâchement
Ballonnements, flatulences
Surpoids, difficile à perdre
Envie de sucreries et féculents
Mucus abondant, glaires, nez qui coule
Peau moite, transpirante
Glycémie élevée / diabète
Apathie, lenteur, brouillard
Somnolence après les repas
Bouffissure matinale (visage, doigts)
Écoulement aqueux abondant
Pensée lente, engluée
Aggravation par l'humidité

Peau, cheveux & ongles

Cochez Oui ou Non pour chaque ligne.

Sécheresse constante bouche, yeux, peau
Peau sèche, squameuse, fine
Craquelures cutanées, muqueuses sèches
Constipation, selles dures et sèches
Perte de poids, fonte musculaire
Raideur articulaire matinale / auto-immune
Toux sèche, sans glaires
Indurations, cicatrices, fibrose
Cheveux et ongles cassants
Yeux/bouche secs + articulations douloureuses
Repli, morosité, pensée rigide
Déclin de la mémoire, perte d'intérêts
Cicatrisation lente, amincissement des tissus
Aggravation air sec / saison de chauffage

Circulation & sensibilité au froid

Cochez Oui ou Non pour chaque ligne.

Toujours froid, frileux
Mains et pieds froids
Extrémités pâles ou bleutées
Tension basse, faiblesse
Pouls lent, léthargie
Somnolent, sommeil excessif, réveil difficile
Œdème froid et ferme
Lenteur en tout
Peurs, inquiétude pour l'avenir, découragement
Engourdissement dû au froid
Mauvaise tolérance aux aliments/boissons froids
Appétit réduit, ventre froid
Dépression, apathie, perte de volonté
Aggravation par le froid / gel

Vos tendances & déclencheurs

Quand est-ce pire ?
Vous vous sentez mieux
Qu'est-ce qui soulage ?
Comment est-ce apparu ?
Caractère de la douleur/sensation
Qu'est-ce qui aggrave nettement ?
Qu'est-ce qui est apparu en premier ?
Vous avez envie de

Diagnostics connus

Cochez Oui ou Non pour chaque ligne.

Diabète / prédiabète
Hypertension
Maladie cardiaque
Maladie thyroïdienne
Cancer (déjà eu)
Maladie auto-immune
Maladie du foie
Maladie rénale
Asthme / BPCO
Dépression / anxiété (diagnostiquée)

Traitements actuels

Cochez Oui ou Non pour chaque ligne.

Médicaments pour la tension
Médicaments du diabète (dont insuline)
GLP-1 (Ozempic/Victoza/Wegovy/Mounjaro)
Statines
Anticoagulants (Eliquis/Xarelto/Warfarine)
Hormones thyroïdiennes
Antidépresseurs / somnifères
Antalgiques régulièrement
Antiacides/IPP (oméprazole, etc.)
Corticoïdes

Humeur (PHQ-9)

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous été gêné(e) par les problèmes suivants ? Cochez une case par ligne.

Peu d'intérêt ou de plaisir à faire les choses
Se sentir triste, déprimé(e) ou désespéré(e)
Troubles du sommeil ou dormir trop
Fatigue ou manque d'énergie
Manque d'appétit ou trop manger
Mauvaise image de soi / sentiment d'échec
Difficulté à se concentrer
Bouger/parler lentement ou être agité(e)
Pensées qu'il vaudrait mieux être mort(e) ou de se faire du mal

Anxiété (GAD-7)

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous été gêné(e) par les problèmes suivants ? Cochez une case par ligne.

Se sentir nerveux(se), anxieux(se) ou tendu(e)
Ne pas pouvoir arrêter ou contrôler ses inquiétudes
S'inquiéter trop de différentes choses
Difficulté à se détendre
Agitation telle qu'il est difficile de rester assis
S'agacer ou s'irriter facilement
Avoir peur comme si quelque chose de terrible allait arriver

Vos valeurs de laboratoire

Recopiez les valeurs de votre compte rendu de laboratoire. Ne remplissez que ce que vous avez — les cases vides sont acceptées.

HbA1c
Glycémie à jeun
TSH
Créatinine
DFGe
Cholestérol total
LDL
HDL
Triglycérides
ALAT
ASAT
Vitamine D
Vitamine B12
Ferritine
CRP
TA (sys/dia) ex. 135/85
Type de selles Bristol (1–7)
Autres analyses importantes

Ce que vous prenez (nom, dose) :

Décrivez ce qui vous gêne — toutes vos plaintes avec vos propres mots :

📎 Joindre des photos (appareil/galerie)

Sur papier, vous ne pouvez pas téléverser ; veuillez donc joindre des photos nettes en envoyant ce formulaire : (a) votre dernier compte rendu de laboratoire, (b) tout compte rendu hospitalier, (c) la peau / zone atteinte, (d) une photo du visage uniquement si vous y consentez.

Analyses
Compte-rendu hospitalier
Zone / peau concernée
Visage (facultatif)

Les photos sont compressées automatiquement avant l’envoi (limite totale 10 Mo).

Questionnaire d'admission METACOD (169 items) · Ce formulaire ne recueille que des informations et ne constitue pas un diagnostic. Le diagnostic, les doses et le traitement relèvent du médecin traitant. Photographiez chaque page remplie sous bon éclairage et renvoyez toutes les pages.