METACOD — استبيان قبول المريض

املأ الاستبيان على هاتفك، أرفق الصور وسجّل شكواك بصوتك، ثم أرسل بضغطة زر.
English · Français · Español · עברית · Русский

الاسم الكامل · العمر · الجنس

أعراض عامة

اختر نعم أو لا لكل سطر.

تعب مستمر
نوم سيئ
قلق / توتر
اكتئاب / مزاج منخفض
زيادة الوزن / صعوبة إنقاصه
اشتهاء السكريات
انتفاخ البطن
إمساك
إسهال / براز رخو
حرقة / ارتجاع
تورّم (الساقين، الوجه)
ضيق نفس عند المجهود
خفقان / عدم انتظام النبض
ألم في الصدر
صداع متكرر
دوخة
ألم المفاصل
ألم الظهر
تشنّجات عضلية
برودة اليدين / القدمين
تعرّق ليلي
جفاف الجلد / الأغشية المخاطية
حكة الجلد
انخفاض الرغبة / مشاكل جنسية
الاستيقاظ مرتين أو أكثر ليلاً للتبول
ضبابية ذهنية / ضعف التركيز

الجهاز العصبي والأحاسيس

اختر نعم أو لا لكل سطر.

رعشة في اليدين أو الجسم
تشنّجات لا إرادية، ارتعاش عضلي
ارتجاف / اهتزاز داخلي
خفقان، عدم انتظام النبض
نوبات هلع مفاجئة
أفكار متسارعة يصعب ضبطها
تململ، صعوبة الجلوس بثبات
آلام متنقّلة
تقلّصات أو تشنّجات عضلية
تنميل، وخز، إحساس بالزحف
أعراض تظهر وتختفي فجأة
وذمة متنقّلة
دوخة عند الالتفات/الحركة
نمو أو تغيّر سريع في الشامات/الكتل
أعراض مرتبطة بتغيّر الطقس

الحرارة والعطش والتعرّق

اختر نعم أو لا لكل سطر.

جلد ساخن، يحمرّ بسهولة
إحساس بالحرارة/الحرقة الداخلية
هبّات حرّ
عطش شديد، اشتهاء المشروبات الباردة
التهابات / قيح متكرّر
حرارة منخفضة / مرتفعة
سرعة الانفعال، الغضب
نشوة، هياج، طاقة زائدة
احمرار العينين / الوجه
مرارة الفم، ارتجاع حارق
بول داكن مركّز
إحساس بتسارع ضربات القلب
أرق بسبب الحرارة/الهياج
تفاقم في الحرّ / الاختناق
تحسّن بالبرودة / التبريد

التورّم واحتباس السوائل والوزن

اختر نعم أو لا لكل سطر.

تورّم الساقين، الوجه، الجفون
ثقل، ترهّل
انتفاخ، غازات
زيادة الوزن، صعوبة النزول
اشتهاء الحلويات والنشويات
مخاط غزير، بلغم، سيلان الأنف
جلد رطب، متعرّق
سكّر مرتفع / سكري
لامبالاة، بطء، ضبابية
نعاس بعد الأكل
انتفاخ صباحي (الوجه، الأصابع)
إفرازات مائية غزيرة
تفكير بطيء، لزج
تفاقم في الرطوبة / البلل

الجلد والشعر والأظافر

اختر نعم أو لا لكل سطر.

جفاف مستمر في الفم، العينين، الجلد
جلد جاف، متقشّر، رقيق
تشقّقات الجلد، جفاف الأغشية
إمساك، براز صلب جاف
نقص الوزن، فقدان العضلات
تيبّس المفاصل صباحاً / مناعي ذاتي
سعال جاف بلا بلغم
تصلّبات، ندبات، تليّف
شعر وأظافر هشّة
جفاف العينين/الفم + آلام المفاصل
انطواء، كآبة، تفكير جامد
تراجع الذاكرة، خفوت الاهتمامات
التئام ضعيف، ترقّق الأنسجة
تفاقم في الهواء الجاف / موسم التدفئة

الدورة الدموية والحساسية للبرد

اختر نعم أو لا لكل سطر.

برودة دائمة، حساسية للبرد
برودة اليدين والقدمين
أطراف شاحبة أو مزرقّة
ضغط دم منخفض، ضعف
نبض بطيء، خمول
نعاس، فرط نوم، صعوبة الاستيقاظ
وذمة باردة صلبة
بطء في كل شيء
مخاوف، قلق على المستقبل، يأس
تنميل ناتج عن البرد
تحمّل ضعيف للطعام/الشراب البارد
شهية منخفضة، برودة البطن
اكتئاب، لامبالاة، فقدان الإرادة
تفاقم في البرد / الصقيع

أنماطك ومحفّزاتك

متى يكون أسوأ؟
تشعر بتحسّن
ما الذي يخفّف الأعراض؟
كيف بدأ؟
طابع الألم/الإحساس
ما الذي يفاقمه بوضوح؟
ما الذي ظهر أولاً؟
تشتهي

التشخيصات المعروفة

اختر نعم أو لا لكل سطر.

سكري / ما قبل السكري
ارتفاع ضغط الدم
مرض قلبي
مرض الغدة الدرقية
سرطان (في أي وقت)
مرض مناعي ذاتي
مرض الكبد
مرض الكلى
ربو / انسداد رئوي مزمن
اكتئاب / قلق (مشخّص)

الأدوية الحالية

اختر نعم أو لا لكل سطر.

أدوية ضغط الدم
أدوية السكري (بما فيها الإنسولين)
GLP-1 (Ozempic/Victoza/Wegovy/Mounjaro)
ستاتينات (خافضات الكولسترول)
مضادات التخثّر (Eliquis/Xarelto/Warfarin)
هرمونات الغدة الدرقية
مضادات اكتئاب / منوّمات
مسكّنات ألم بانتظام
مضادات حموضة/PPI (أوميبرازول)
كورتيكوستيرويدات

المزاج (PHQ-9)

خلال الأسبوعين الماضيين، كم مرة أزعجتك المشاكل التالية؟ اختر خانة واحدة لكل سطر.

قلة الاهتمام أو المتعة في فعل الأشياء
الشعور بالإحباط أو الاكتئاب أو اليأس
صعوبة في النوم أو النوم الزائد
الشعور بالتعب أو قلة الطاقة
ضعف الشهية أو الإفراط في الأكل
الشعور بالسوء تجاه نفسك / بالفشل
صعوبة التركيز
الحركة/الكلام ببطء أو التململ
أفكار بأن الموت أفضل أو إيذاء النفس

القلق (GAD-7)

خلال الأسبوعين الماضيين، كم مرة أزعجتك المشاكل التالية؟ اختر خانة واحدة لكل سطر.

الشعور بالعصبية أو القلق أو التوتّر
عدم القدرة على إيقاف القلق أو التحكّم به
القلق الزائد بشأن أمور مختلفة
صعوبة الاسترخاء
تململ يصعب معه الجلوس بثبات
الانزعاج أو التهيّج بسهولة
الخوف كأن شيئاً فظيعاً قد يحدث

قيم تحاليلك

انسخ القيم من تقرير مختبرك. املأ ما لديك فقط — الخانات الفارغة مقبولة.

HbA1c (السكر التراكمي)
سكر صائم
TSH
كرياتينين
eGFR
الكولسترول الكلي
LDL
HDL
دهون ثلاثية
ALT
AST
فيتامين D
فيتامين B12
فيريتين
CRP
ضغط الدم (انقباضي/انبساطي) مثال 135/85
نوع البراز بريستول (1–7)
تحاليل مهمة أخرى

ما الذي تتناوله (الاسم، الجرعة):

صف ما يزعجك — كل شكواك بكلماتك:

📎 إرفاق صور (كاميرا/معرض)

أرفق صوراً واضحة: (أ) آخر تحليل، (ب) أي تقرير مستشفى، (ج) الجلد/المنطقة المصابة، (د) صورة الوجه بموافقتك فقط.

تحاليل
تقرير المستشفى
المنطقة / الجلد المصاب
الوجه (اختياري)

يتم ضغط الصور تلقائياً قبل الإرسال (الحد الإجمالي 10 ميغابايت).

استبيان قبول METACOD · يجمع المعلومات فقط وليس تشخيصاً. التشخيص والجرعات والعلاج مسؤولية الطبيب المعالج.