בחר/י כן או לא בכל שורה.
בשבועיים האחרונים, באיזו תדירות הופרעת מהבעיות הבאות? בחר/י תיבה אחת בכל שורה.
העתק/י ערכים מדוח המעבדה. מלא/י רק את מה שיש — שדות ריקים בסדר.
צרף/י תמונות ברורות: (א) בדיקת מעבדה אחרונה, (ב) כל סיכום אשפוז, (ג) העור/האזור, (ד) תמונת פנים רק בהסכמתך.
התמונות נדחסות אוטומטית לפני השליחה (מגבלה כוללת 10 מ"ב).